भ्रम का क्षेत्र: प्लांटर मिडफुट में टेंडिनोपैथी का निदान

परिचय:

Tendinitis, वह शब्द जिसे मरने की आवश्यकता है

अच्छी तरह से स्थापित टेंडिनोपैथी वाले रोगियों से लिए गए सर्जिकल नमूनों में सूजन के बहुत कम या कोई लक्षण नहीं दिखाई देते हैं। इसके बजाय, नमूने हाइपरसेल्यूलरिटी दिखाते हैं, प्रोटीयोग्लाइकेन सामग्री में वृद्धि, संवहनीकरण, और सामान्य रूप से कसकर बंडल कोलेजन उपस्थिति का नुकसान। टेंडिनोपैथिक ऊतक आमतौर पर भूरे या भूरे रंग के होते हैं। शारीरिक रूप से ऊतक नरम और नाजुक होता है। जानवरों की तैयारी लंबे समय तक कण्डरा की चोट के एक घटक के रूप में सूजन का प्रदर्शन नहीं करती है। सूजन केवल तीव्र और अत्यधिक कण्डरा भार के मामलों में देखी जाती है। मध्य-कण्डरा और एंथेसिस चोटों दोनों की सूक्ष्म विकृति हिस्टोलॉजिकल रूप से समान है। एक कण्डरा के भीतर गैर-समान तनाव के संयोजन के साथ दोहरावदार अधिभार और माइक्रोट्रामा हो सकता है। परिणाम स्थानीय फाइबर अध: पतन है। एक असामान्य लोडिंग चक्र (उदाहरण के लिए एक गलत कदम) पृथक फाइब्रिल क्षति पैदा करने के लिए पर्याप्त हो सकता है। रोगी को एक विशिष्ट चोट की संभावना याद नहीं होगी। नीर का मानना ​​​​था कि एक्रोमियम के पूर्वकाल मार्जिन के नीचे सुप्रास्पिनैटस कण्डरा में टेंडिनोपैथी का कारण हो सकता है। (नीर 1983) एक समान प्रक्रिया क्यूबॉइड हड्डी से सटे पेरोनियस लॉन्गस टेंडिनोपैथी में योगदान कर सकती है।

कण्डरा अधिभार कोलेजन संरचना में मैट्रिक्स परिवर्तन बनाता है। प्रोटीयोग्लाइकेन्स में वृद्धि होती है, और सेलुलर प्रोटीन और एंजाइम उत्पादन बदल जाता है। प्रोस्टाग्लैंडीन E2 और ल्यूकोट्रिएन B4 का उत्पादन बढ़ जाता है। ये यौगिक संभवतः टेंडिनोपैथी के विकास में योगदान करते हैं। एपोप्टोसिस भी एक भूमिका निभा सकता है। साइटोक्रोम-सी संबंधित कैस्पेस सक्रियण में वृद्धि एपोप्टोसिस के लिए एक संभावित प्रेरक मार्ग है। एपोप्टोसिस के साथ टेंडिनोपैथी के पशु मॉडल में हीट शॉक प्रोटीन (HSP-25) भी पाया जाता है। (जू और मुरेल 2008)

टेंडन पैथोलॉजी के सिद्धांत

हमें टेंडिनोपैथी के अति प्रयोग के लिए अन्य संभावित तंत्रों को देखने की जरूरत है, क्योंकि सूजन को अब प्रमुख कारण नहीं माना जाता है। ऊपर वर्णित सभी विशेषताएं टेंडिनोपैथी के वर्तमान प्रमुख सिद्धांतों के अनुकूल हैं। अपूर्ण उपचार का सिद्धांत घायल कण्डरा को एक उपचार चरण में सक्रिय सेलुलर गतिविधि के साथ और एक अव्यवस्थित मैट्रिक्स और नवविश्लेषण के बीच होने वाले प्रोटीन उत्पादन में वृद्धि के रूप में देखता है। इसे "असफल उपचार" भी कहा गया है। (इगलहार्ट 2006)

अति प्रयोग कण्डरा चोटों को भी एक अपक्षयी प्रक्रिया के रूप में देखा गया है। हाइपोक्सिक अध: पतन, म्यूकॉइड अध: पतन या हाइलिन अध: पतन शब्द अक्सर लागू होते हैं। यह एक अंतिम चरण का सुझाव देता है और प्रक्रिया को उलटना मुश्किल है। (जोज़ा और कन्नस 1997) यह संभव है कि अपूर्ण उपचार के साथ एक निरंतरता मौजूद हो जो अंततः एक अपक्षयी प्रक्रिया की ओर ले जाती है। कुक और पुरदम ने इस परिकल्पना का वर्णन किया है। (कुक एंड पुरडम 2009)

नैदानिक ​​दृष्टिकोण

चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) और डायग्नोस्टिक अल्ट्रासाउंड (यूएस) सबसे अधिक नियोजित नैदानिक ​​​​प्रक्रियाएं हैं। टेनोग्राफी के विपरीत, ये दोनों प्रक्रियाएं गैर-आक्रामक हैं और आगे ऊतकों को नुकसान नहीं पहुंचाती हैं। यूएस एक तेज और सस्ती तकनीक है जिसे कार्यालय की सेटिंग में किया जा सकता है। कण्डरा मोटा होना, कण्डरा के आसपास इकोोजेनिक परिवर्तन और आसंजन आसानी से देखे जा सकते हैं। टेंडिनोसिस से प्रभावित टेंडन, अमेरिकी परीक्षा में, परिधीय रूप से कम परावर्तन दिखाते हैं। क्रोनिक टेंडिनोसिस में, पेरिटेंडिनस आसंजनों को खराब परिभाषित सीमाओं के साथ एक हाइपोचोइक पैराटेनन के रूप में देखा जाता है। अपेक्षाकृत छोटी दूरी वाली छवियों का उपयोग करते हुए एमआरआई अधिक विवरण प्रदान करता है, लेकिन प्रदर्शन करने में अधिक समय लेता है और काफी अधिक महंगा होता है।
नैदानिक ​​परीक्षा अभी भी मूल्यांकन प्रक्रिया का एक महत्वपूर्ण घटक है। बैंस और पोर्टर (2006) कहते हैं कि टेंडिनोपैथी के संभावित क्षेत्रों के मूल्यांकन के लिए "नैदानिक ​​​​मूल्यांकन मुख्य मानदंड उपाय बना हुआ है"। (बैंस 2006)

भ्रम का क्षेत्र: अट्रैक्टिव प्लांटर फैसीसाइटिस का पुनर्मूल्यांकन

इस क्षेत्र में, बहुत अधिक चोटों को अक्सर "प्लांटर फैसीसाइटिस" कहा जाता है। "भ्रम के क्षेत्र" के पार्श्व कोने में क्यूबॉइड, ओएस पेरोनियम, पेरोनियस लॉन्गस की चोटों को अक्सर नेबुलस "क्यूबॉइड सिंड्रोम" के रूप में गलत तरीके से निदान किया जाता है। इसके अलावा इस "भ्रम के क्षेत्र" में कई मिडफुट टेंडन होते हैं जो अक्सर घायल हो जाते हैं लेकिन नैदानिक ​​​​प्रक्रिया में विचार नहीं किया जाता है। हम पेरोनियस लॉन्गस टेंडन और फ्लेक्सर हेलुसिस लॉन्गस टेंडन पर विशेष ध्यान देंगे। पश्च टिबिअल टेंडन और प्लांटर प्रावरणी के मध्य भाग के सम्मिलन के साथ ये दो टेंडन, मैं इस लेख में "भ्रम का क्षेत्र" कहता हूं। सावधानीपूर्वक जांच के साथ संयुक्त उच्च स्तर का संदेह उचित निदान की ओर ले जाना चाहिए। उपचार विफलता अक्सर सही निदान करने में विफलता के बाद होती है। प्रत्येक रोगी के लिए विभेदक निदान का एक उचित सेट बनाने में परिश्रम किया जाना चाहिए। आवश्यक होने पर सावधानीपूर्वक परीक्षा, विचार और इमेजिंग नैदानिक ​​त्रुटियों को कम करेगा।

प्लांटर मिडफुट घबराहट का क्षेत्र हो सकता है। शास्त्रीय रूप से, मिडफुट में नेवीकुलर, क्यूबॉइड और तीन क्यूनिफॉर्म हड्डियां शामिल हैं। यह चॉपार्ट्स जोड़ के सामने स्थित है जिसमें कैल्केनोक्यूबॉइड और टैलोनाविक्युलर जोड़ शामिल हैं। हमारे भ्रम का क्षेत्र नरम ऊतक के भीतर इससे थोड़ा दूर तक फैला हुआ है। कई बार इस क्षेत्र में दर्द गलती से प्लांटर फैसीसाइटिस या प्लांटर फैसिओपैथी के कारण होता है। आप जिन संरचनाओं को टटोल रहे हैं, उन्हें ध्यान में रखते हुए इस क्षेत्र का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन करें। विशेष रूप से, पेरोनियस लॉन्गस टेंडन, फ्लेक्सर हेलुसिस लॉन्गस टेंडन, और पोस्टीरियर टिबियल टेंडन के सम्मिलन बिंदु का पता लगाएं और तालमेल बिठाएं। इनमें से कोई भी टेंडन ऐसे लक्षण पैदा कर सकता है जो प्लांटर फैसिओपैथी की नकल करते हैं। हम इन नैदानिक ​​संस्थाओं पर ध्यान केंद्रित करेंगे, लेकिन आपको अधिक पृष्ठीय संरचनाओं को ध्यान में रखना चाहिए जो इस क्षेत्र में दर्द में योगदान कर सकते हैं जिनमें शामिल हैं: लिस्फ्रैंक लिगामेंट या जोड़ों की चोट, मेटाटार्सल स्ट्रेस फ्रैक्चर, क्यूबॉइड स्ट्रेस फ्रैक्चर, नेवीक्यूलर स्ट्रेस फ्रैक्चर, और प्लांटर फेशिया टियर .

भूतल एनाटॉमी
भ्रम का क्षेत्र

प्रमुख संरचनाएं:

पीटी- पोस्टीरियर टिबियल टेंडन का सम्मिलन।
पीएल-पेरोनियस लॉन्गस टेंडन। एफएचएल-फ्लेक्सर हेलुसिस लॉन्गस टेंडन


भ्रम के क्षेत्र में प्रभावित संरचनाएं

पोस्टीरियर टिबिअल टेंडन/स्प्रिंग लिगामेंट


गौण नाविक हड्डी


ओएस पेरोनियम/पेरोनियस लोंगस टेंडिनोपैथी

ओएस पेरोनियम पेरोनस लॉन्गस टेंडन के भीतर पाई जाने वाली एक सीसमॉइड हड्डी है। यह आमतौर पर घनाभ सुरंग के समीप स्थित होता है। ऐसा माना जाता है कि यह हड्डी अधिकांश लोगों में मौजूद होती है और संबंधित पहलू घनाभ में 93% समय पाया जाता है। ओएस पेरोनियम अक्सर केवल आंशिक रूप से अस्थिभंग या फाइब्रोकार्टिलाजेनस होता है। यह एक्स-रे पर केवल 5% समय में दिखाई देता है।

एक उलटा चोट और घनाभ में कोमलता के संयोजन के साथ ओएस पेरोनियम अक्सर पार्श्व पैर दर्द में एक योगदान कारक होता है। यह हड्डी दर्दनाक रूप से फ्रैक्चर कर सकती है। एक दर्दनाक ओएस पेरोनियम की उपस्थिति में एमआरआई अक्सर पेरिटेन्डिनोपैथी, और क्यूबॉइड के अस्थि मज्जा शोफ के साथ, पेरोनस लॉन्गस टेंडन के टेंडिनोपैथी के लक्षण दिखाता है। (सोबेल एम 1994) पुराने दर्द के बाद स्केलेरोसिस और ओएस पेरोनियम का विखंडन भी पाया गया है।

चिकित्सकीय रूप से, पेरोनियस लॉन्गस टेंडन के प्लांटर कोर्स के साथ कोमलता के लिए हमेशा लेटरल फुट या प्लांटर मिडफुट दर्द वाले रोगियों की जांच करें। यह एक संरचना प्रतीत होती है जो अक्सर घायल हो जाती है। एक दूरस्थ रूप से घायल पेरोनियस लांगस टेंडन के निदान में पहला कदम चोट का संदेह है। यह निर्धारित करने के बाद कि संभावित पेरोनियस लॉन्गस चोट है, अपना ध्यान पार्श्व टखने की ओर निर्देशित करें। पार्श्व स्नायुबंधन की कोमलता उलटा चोट का एक पुष्टिकरण संकेत है। अक्सर उलटा चोट प्रमुख नहीं दिखाई देती है और कोमलता केवल पूर्वकाल टैलोफिबुलर लिगामेंट में देखी जाती है। एक एमआरआई सहायक हो सकता है और "क्यूबॉइड सिंड्रोम" के गलत निदान को रोक सकता है।

क्यूबॉइड टनल पर या समीपस्थ पेरोनियस लॉन्गस टेंडन के अनुदैर्ध्य आँसू को अक्सर स्थिरीकरण के साथ इलाज किया जा सकता है। यदि ये आँसू ठीक नहीं होते हैं, तो अव्यवहार्य ऊतक और टांके का प्रदर्शन किया जा सकता है। एक बढ़े हुए पेरोनियल ट्यूबरकल को भी हटाया जाना चाहिए। यह देखने के लिए देखें कि क्या पेरोनियस क्वार्टस ट्यूबरकल में सम्मिलित होता है। पूर्ण पेरोनियस लांगस टेंडन आँसू अक्सर क्यूबॉइड सुरंग में होते हैं, कभी-कभी ओएस पेरोनियम के संयोजन के साथ। जब डिस्टल टेंडन फट जाता है, तो ओएस पेरोनियम कैल्केनोक्यूबॉइड जोड़ के समीपस्थ को वापस ले सकता है। यदि एंड-टू-एंड मरम्मत संभव नहीं है, तो कोई या तो पेरोनियस ब्रेविस के लिए एक टेनोडिसिस कर सकता है या वैकल्पिक रूप से लॉन्गस को क्यूबॉइड से जोड़ सकता है।

पैर के तल के पहलू की शारीरिक जांच सावधानीपूर्वक होनी चाहिए। अक्सर इस स्थान पर पेरोनियस लॉन्गस टेंडन की चोट छूट जाती है। पहले मेटाटार्सल या औसत दर्जे की क्यूनिफॉर्म के आधार में कण्डरा के सम्मिलन से उभार संभव है। आमतौर पर इस क्षेत्र में पेरोनियस लांगस टेंडन के आँसू के लिए शल्य चिकित्सा की मरम्मत आवश्यक नहीं है। स्थिरीकरण के बाद निदान और उपचार के लिए पर्याप्त समय महत्वपूर्ण है। यदि दर्द और सूजन बनी रहती है, तो गैर-व्यवहार्य ऊतक को हटाने पर विचार करें और पेरोनियस ब्रेविस को टेनोडेसिस करें। (स्लेटर 2007)

अधिक जानकारी के लिए लिंक का अनुसरण करेंपेरोनियल टेंडन कॉम्प्लेक्स की चोट और पुनर्वास.

"... सावधानीपूर्वक जांच के साथ संयुक्त उच्च स्तर का संदेह उचित निदान की ओर ले जाना चाहिए। उपचार विफलता अक्सर सही निदान करने में विफलता के बाद होती है। ..."

फ्लेक्सर हेलुसिस लॉन्गस टेंडिनोपैथी

फ्लेक्सर हॉलुसीस लॉन्गस एक बहुसंयुक्त पेशी है जो प्लांटर हॉलक्स को फ्लेक्स करता है, प्रोनेटरी फोर्स का विरोध करने में योगदान देता है और टखने पर एक कमजोर प्लांटर फ्लेक्सर होता है, हालांकि बैले डांसर में यह बिंदु की स्थिति प्राप्त करने में महत्वपूर्ण बल हस्तांतरण लिंक है। फ्लेक्सर हेलुसिस लॉन्गस (एफएचएल) टेंडिनोपैथी को बैले नर्तकियों के बीच अक्सर होने वाली चोट के रूप में जाना जाता है। बैले नर्तकियों में एफएचएल टेंडिनोपैथी एक रोगसूचक ओएस ट्रिगोनम के सहयोग से पाई जा सकती है। धावकों में इस कण्डरा को चोट लगने की बिखरी हुई रिपोर्टें मौजूद हैं। (कॉगलन और क्लार्क 1993) ओलाफ ने गैर-एथलीटों के एक अध्ययन में उल्लेख किया कि यह संभवतः एक कम रिपोर्ट की गई चोट है। (ओलॉफ़ और शुल्होफ़र 1998) अधिकांश लेखकों ने पाया है कि इस कण्डरा की अधिकांश चोटें निकटवर्ती रूप से होती हैं, कुछ आँसू हेलुकल सीसमॉइड हड्डियों के स्तर पर होते हैं।

टेनोग्राफी इस कण्डरा की चोट का एक सटीक संकेतक हो सकता है, लेकिन अब इसका व्यापक रूप से उपयोग नहीं किया जाता है। इस नैदानिक ​​इकाई के निदान में शारीरिक परीक्षण, एमआरआई और नैदानिक ​​अल्ट्रासाउंड उपयोगी हो सकते हैं। शारीरिक परीक्षण FHL कण्डरा के दौरान कोमलता प्रकट करेगा। हॉलक्स के dorsiflexion की सीमा पाई जा सकती है। टखने पर हॉलक्स या डॉर्सिफ्लेक्सियन के डॉर्सिफ्लेक्सियन द्वारा दर्द का पता लगाया जा सकता है।
एफएचएल टेंडिनोपैथी को प्लांटर फैसीसाइटिस के संयोजन में पाया गया है। (माइकलसन और डन 2005) पूछताछ करने पर, रोगी अक्सर यह प्रकट करेगा कि वे तल के प्रावरणी को "खिंचाव" करने के प्रयास में पैर की उंगलियों और हॉलक्स के जोरदार पृष्ठीय व्यायाम कर रहे हैं।

एफएचएल टेंडिनोपैथी का विभेदक निदान

  • रोगसूचक ओएस त्रिकोणम
  • पोस्टीरियर इम्पिंगमेंट सिंड्रोम
  • स्टीडा की प्रक्रिया फ्रैक्चर (शेफर्ड का फ्रैक्चर)
  • पोस्टीरियोमेडियल तालर ओस्टियोचोन्ड्रल चोट
  • सबटालर संयुक्त गठबंधन
  • पोस्टीरियर टिबियल टेंडिनोपैथी
  • फ्लेक्सर डिजिटोरम लॉन्गस टेंडिनोपैथी
  • पेरोनियस लॉन्गस टेंडिनोपैथी
  • तल का प्रावरणी का आंशिक आंसू
  • प्लांटार फासिओपैथी
  • एफएचएल पेशी की अतिवृद्धि और फाइब्रो-ओसियस टनल के भीतर संपीड़न
  • सेसमोइडाइटिस
  • सूजन

इलाज

रूढ़िवादी उपचार अक्सर उपयोगी होता है और तल के मध्य पैर में उत्कृष्ट परिणाम देता है। महान पैर की अंगुली के डोरसिफ्लेक्सियन अभ्यास और एच्लीस टेंडन के खिंचाव पर जोरदार व्यायाम बंद कर देना चाहिए। अल्पकालिक स्थिरीकरण आवश्यक हो सकता है। गद्दीदार और अत्यधिक लचीले जूतों को हटा दें। कैम वॉकर या न्यूमेटिक वॉकर से दूध छुड़ाने के बाद, सोलियस और गैस्ट्रोकेनमियस को खींचना और मजबूत करना शुरू करें। दौड़ने वाले जूते की सिफारिश करें जो रोगी के व्यक्तिगत बायोमैकेनिक्स के लिए एक अच्छा मेल हो।

वर्णित सर्जिकल उपचार में डिब्रिडमेंट, टेनोलिसिस, डीकंप्रेसन, और एक रोगसूचक ओएस ट्रिगोनम का छांटना शामिल है। समीपस्थ चोटों के लिए रिपोर्ट किए गए सर्जिकल परिणाम उत्कृष्ट रहे हैं। (माइकलसन और डन 2005; हैमिल्टन 2008) रोगी को दो से तीन सप्ताह तक भार रहित रखा जाना चाहिए। 7 दिनों में गति अभ्यास की सौम्य हॉलक्स रेंज शुरू करें। गैर-भार असर समय अवधि के बाद, दो सप्ताह के लिए वायवीय चलने वाले बूट में संक्रमण, फिर रोगी को वायवीय चलने वाले बूट से हटा दें।

पेरोनियल टेंडिनोपैथी के लिए ऑर्थोटिक थेरेपी

ऑर्थोटिक प्लानिंग एक उचित कास्ट के साथ शुरू होती है। पॉलीप्रोपाइलीन शेल ऑर्थोटिक्स के लिए, एक भारोत्तोलन प्लास्टर कास्टिंग तकनीक का उपयोग किया जाना चाहिए। मिडटार्सल जोड़ को अधिकतम रूप से उच्चारित किया जाना चाहिए जबकि सबटलर जोड़ को तटस्थ में रखा जाता है। पहले मेटाटार्सल सिर के पृष्ठीय पहलू पर प्लांटर फ्लेक्सन बल लगाकर पहली किरण को प्लांटरफ्लेक्स करके फोरफुट सुपरिनैटस को समाप्त किया जाना चाहिए। (कभी-कभी हॉलक्स का हल्का डॉर्सिफ्लेक्सियन पहली किरण के हल्के प्लांटरफ्लेक्सियन बनाने में सहायता कर सकता है।) इस कास्टिंग तकनीक के साथ एक आंतरिक फोरफुट पोस्ट का उपयोग करने की आवश्यकता होती है। एक ऑर्थोटिक नुस्खे की विशेषताओं में पांचवें मेटाटार्सल (लगभग 3 डिग्री) के माध्यम से दूसरे के नीचे एक फोरफुट वाल्गस एक्सटेंशन शामिल होना चाहिए, एक फ्लैट और स्थिर रीयरफुट पोस्ट जिसमें कोई रीयरफुट पोस्ट मोशन ग्रिंडऑफ नहीं है (कुछ प्रयोगशालाओं में 0/0), एक पार्श्व एड़ी स्कीव ( किर्बी), रियरफुट पोस्ट के पार्श्व पहलू का कोई बेवलिंग नहीं है और एक लंबवत या थोड़ा उल्टा कास्ट डालने का उपयोग करके संतुलन डालना है। मध्यम कास्ट फिल आमतौर पर उपयोग किया जाता है, लेकिन पैर के आकार और आकृति के बेहतर गठन के लिए न्यूनतम कास्ट फिल पर विचार करें। डायरेक्ट मिल्ड ऑर्थोटिक्स स्थिरता प्रदान करने में सहायक हो सकते हैं। पेरोनियल टेंडन में तनाव को कम करने में 3 मिमी से 5 मिमी की एड़ी लिफ्ट भी सहायक हो सकती है।

इस नुस्खे के लिए तर्क सबसे पहले रियरफुट (STJ) पर सुपरिनेटरी मोमेंट्स (आम आदमी या सरल शब्दों में - घूर्णी बल) को कम करना है। दूसरी बात यह है कि रियरफुट पोस्ट की स्थिरता कम होने के साथ संयुक्त रूप से कमजोर पड़ने वाले क्षणों के साथ-साथ कण्डरा के भीतर तनाव को कम करेगा और अचानक उलटा होने से भी रोकेगा जो एक खिंचाव और खिंचाव प्रतिक्रिया प्रतिवर्त पैदा करेगा।

सारांश

हमने कई परेशान करने वाली चोटों की समीक्षा की है। निदान चोटों के सफल उपचार की कुंजी है। विभेदक निदान के सावधानीपूर्वक मूल्यांकन और समीक्षा से उचित निदान हो सकता है। उपलब्ध साहित्य की नियमित समीक्षात्मक समीक्षा आपके ज्ञान को अद्यतन बनाए रखेगी। आपके रोगियों का सफल निदान और उपचार समग्र सफलता की ओर पहला कदम है।

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